
高血压患者,除了中青年人的一级高血压可以短期观察外,其他明确诊断后都是要吃降压药的。可临床常常遇到的,就是已经用药治疗的高血压患者,血压控制得不好,降不下来,或者忽高忽低,这里都有哪些原因呢?
自行购药,货不对板。
有些人发现了高血压,不去看医生,就看看周围有高血压的邻居、朋友、同事吃什么药,自己去买来吃,或者直接到网上买降压药吃。可是,降压药有不同的品种,剂型,同样的药有不同的剂量,还有些药是单方的,一种成分,有些药是复方的,两种药做成一片,名字很像,一不小心,就买的不合适了,吃药的效果当然也没法儿合适。有些是血压降得不好,有些则是一下子降过头了。再说,药与药之间还有配伍禁忌,用药还得看肝肾功能,自己随意购药吃药,实际上是个很危险的事。

不按规定服药,服药不规律,随意停药、减药、换药。现在绝大多数降压药都是长效药,有些原本短效的药物,也采取改良工艺的方式把它做成了长效药。比如硝苯地平,本身是个短效药,可是把它做成控释片,让它在身体里匀速地缓慢释放,就能维持整天的降压效果。美托洛尔(倍他乐克)普通的片剂每天要吃两次,做成了缓释片,每天吃一次就行了。所以,绝大多数降压药,都是每天服用1次的。
可是以前沿用下来的一些药,是中、短效的,需要一天吃2到3次,如果不按照规定吃,药物疗效维持不住,血压也就降得不好。比如前面说到的硝苯地平,早先咱们只有缓释技术时做的都是缓释片,这种缓释片就需要每天吃两次,不少患者每天只吃1次,药物的作用维持不住,血压也就控制不稳定了。还有短效的卡托普利,是需要每天吃3次的。
有些人觉得“是药三分毒”,吃降压药血压正常了就停药,等血压高了再吃。这恐怕是没想明白。吃着降压药血压正常,那正说明降压药有效果,起作用了。可要是停药了,等血压升高再吃,血压是可以再降下来,可高血压对身体的损害却已经发生了,再吃药血压是降下来了,但血管、脏器的损害就不好恢复了。而且忽高忽低波动的血压,就像一波一波的冲击,对血管脏器的损伤更大。还有,有些降压药作用时间比较长,刚开始停药时看不出来,会以为高血压治好了,就大意了。高血压又没什么症状,等血压升高了好久才发现,损害就更大了。其实,对降压药降压治疗的研究发现,与降压药的不良反应相比,高血压患者是能从降压治疗中明显获益的。

有些人觉得总吃一种降压药不好,喜欢换药,或者看人家吃什么药或者听说有什么药,就自己换着吃。总是换药,也影响血压控制的稳定。因为每种药物进入到人体,都有自己的代谢过程,需要经过一定的时间,按照医学上的说法,是要经过5~7个半衰期,一般大约需要一周,有些药更长,吃进来的药和排出去的药才能达到一定的平衡,药物的作用才能稳定,降压效果也才能稳定。每换一种药物,都有这个过程。因此,频繁换药就会影响药物作用的稳定,当然就影响降压效果了!其实,现在临床推荐的降压药,当初做临床试验时,都是做的长期的,5年、8年的,验证了长期用药的安全性和有效性的。所以,只要吃药疗效稳定,没有严重不良反应,长期服药是没有问题的,不需要经常换药。缺乏联合用药,同一种药盲目加量,甚至同类药物联用。
治疗高血压,如果一种药物常规剂量效果不好,就建议联合用药而不是盲目加大单一药物的剂量。因为每种降压药都有合适的日剂量,剂量翻倍,降压效果却增加有限,并不能跟着翻倍,而不良反应却可以增加。联合另一种类的降压药,就是两类不同降压药物的联合,不仅降压效果会明显增加,而且还可以利用不同药物的特点,起到扬长避短、作用互补的效果,并减少不良反应。比如,用“沙坦”或“普利”类的降压药,会有储钾作用,联合有排钾作用的利尿剂,血钾就平衡了。还有,“地平”类的降压药会增快心率,联合“洛尔”类的β阻滞剂正好可以减慢心率,不仅克服了“地平”药物的副作用,还加强了降压效果。

还有一种比较危险的盲目用药,就是自行联用同一大类的药物。比如有人吃着“沙坦”再加“普利”,有些甚至吃着“普利”加沙库巴曲缬沙坦,这都是效果不好并且有风险的用药。因为这三类药都有共同或相近的作用靶点,比如“普利”类药物主要作用在肾素-血管紧张素-醛固酮系统里的血管紧张素转换酶,是抑制这个转换酶的;“沙坦”和“沙库巴曲缬沙坦”都有抑制血管紧张素受体的作用,只是转换酶在系统的上游,受体在系统下游就是了。而且这三类药物作用在同一系统,有着相类似的不良反应,联用效果并不多好,不良反应风险却会大大增加,尤其是沙库巴曲缬沙坦和“普利”类药物合用,会增加发生血管神经性水肿的风险,这是一种危险的不良反应,是要避免的。所以这三类药是不建议联用的。
只注意吃药,不注意改善不健康的生活方式。
不健康的生活方式,如高盐高脂饮食、肥胖、不运动、吸烟、饮酒、不良的情绪等,都是发生高血压的重要危险因素,会不同程度升高血压的。改变、消除这些危险因素也是控制高血压的重要治疗。如果只是吃药,不控制这些危险因素,升高血压的因素还在,血压也就控制不好。有些人这边吃药降压,那边胡吃海塞,继续吸烟,经常喝酒,不运动减重,熬夜不睡觉,那降压药效果也不会好。所以,控制高血压是要两条腿走路的,药物治疗和改善生活方式并重才行。如果改善生活方式能做得很好,能实现不吃药也能维持血压在理想水平,那停服降压药也是有可能的。

如果多种药物治疗血压降不下来,或者原本控制稳定的血压控制不住了,还要警惕继发性高血压的因素。
我们平时说的高血压,一般是指。可原发性高血压患者也会有继发性高血压的疾病或因素。如果高血压患者服用多种降压药、甚至加了利尿剂血压也降不下来,那就要警惕了。继发性高血压的情况很多,我们就说比较常见的。
睡眠呼吸暂停低通气综合征。就是睡觉时打鼾,鼾声由强渐弱、甚至停止,然后突然转强,这样循环往复,就要当心了。如果有肥胖、短颈,夜间打鼾、憋醒、发作性心悸胸闷,化验血常规红细胞计数、血红蛋白增高、夜间或者清晨血压高,都提示我们患者可能有这种疾病。治疗是需要改善夜间缺氧的。药物性高血压,因为服用某些药物引起或加重血压的升高,这在高血压的治疗中也很常见。

可以引起血压升高的药物并不少见,中西药都有,所以服药时要注意,用药时要告知医生自己有高血压病史,用药期间要注意监测血压,必要时调整降压药物。
高血压患者病程中出现的肾损害、肾动脉狭窄,也会使血压居高不下。高血压患者多合并高脂血症、糖尿病,在疾病的过程中,可以发生动脉粥样硬化,会出现肾动脉狭窄,这时肾脏会缺血,就会产生刺激血压升高的物质,导致高血压降压困难;高血压损伤肾脏、肾功能减退后也会出现血压难降的情况。还有患者在高血压的病程中患上大动脉炎、肾上腺增生、腺瘤、甲状腺疾病,同样会导致血压难降。所以,遇到血压难降、难治性高血压时,一定要注意查找可能存在的继发性高血压因素。

最后说一个大家比较关心的问题:降压药的服药时间。
不少人纠结降压药的服药时间,早上服、晚上服?餐前服、餐后服?指南的意见是这样的,高血压患者通常应当在早晨服用降压药。因为研究显示,晚上服用降压药并不能带来更多的心血管获益。所以,除非是明确需要控制夜间血压升高,可以睡前服用降压药,其他不建议晚睡前服药。注意,有些药物是明确要求空腹服、不能与食物同服的,比如β阻滞剂的美托洛尔平片、阿利沙坦酯。培哚普利则要求餐前服药。空腹服药,是要求在餐前30分钟之前。
这里的踩坑,之前都有真实病例的文章。
用药,一定要在医生指导下个体化选用。
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